深醫(yī)保規(guī)〔2024〕7號

各有關(guān)單位：

　　為進一步加強和規(guī)范醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)管理，引導定點醫(yī)藥機構(gòu)建立自我管理和自我約束的良性運作機制,，更好地保障參保人的合法權(quán)益,，根據(jù)國家、廣東省及本市相關(guān)文件要求,，結(jié)合本市實際,，我局制定了《深圳市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保政策執(zhí)行情況績效考核辦法（試行）》，現(xiàn)予以印發(fā),，請遵照執(zhí)行,。

　　特此通知。

深圳市醫(yī)療保障局

2024年12月13日

深圳市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保政策執(zhí)行情況績效考核辦法（試行）

第一章 總則

　　第一條 為進一步加強和規(guī)范醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店（以下統(tǒng)稱定點醫(yī)藥機構(gòu)）管理,，引導定點醫(yī)藥機構(gòu)建立自我管理和自我約束的良性運作機制,，更好地保障參保人的合法權(quán)益，根據(jù)《深圳市醫(yī)療保障辦法》（深圳市人民政府令第358號）,、《深圳市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療費用支付辦法》（深醫(yī)保規(guī)〔2023〕8號）以及國家,、廣東省和本市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際,，制定本辦法,。

　　第二條 市醫(yī)療保障行政部門、市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對本市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)開展的醫(yī)保政策執(zhí)行情況績效考核工作（以下簡稱醫(yī)?？冃Э己斯ぷ鳎?，適用本辦法。

　　第三條 醫(yī)?？冃Э己斯ぷ髯裱_,、公平、公正的原則,，應當充分發(fā)揮信息化,、智能化大數(shù)據(jù)支撐作用，考核信息以系統(tǒng)采集為主,、日常收集為輔,，考核指標的關(guān)鍵數(shù)據(jù)從醫(yī)療保障相關(guān)信息系統(tǒng)中提取，實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息自動生成,，確?？己诉^程公正公平，考核結(jié)果真實客觀,。

　　第四條 市醫(yī)療保障行政部門負責制定完善醫(yī)?？冃Э己苏?，建立績效考核指標體系，對市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)開展醫(yī)?？冃Э己斯ぷ鬟M行指導,、審核和監(jiān)督。

　　市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責組織實施醫(yī)?？冃Э己斯ぷ?，對定點醫(yī)藥機構(gòu)年度執(zhí)行醫(yī)保政策等情況開展績效考核并公布考核結(jié)果，將醫(yī)?？冃Э己私Y(jié)果應用到年度清算,、質(zhì)量保證金退還、醫(yī)療保障服務協(xié)議簽訂等工作,；承擔對定點醫(yī)藥機構(gòu)績效考核指標執(zhí)行情況監(jiān)測工作,，提出優(yōu)化指標建議。

第二章 考核內(nèi)容和分級

　　第五條 市醫(yī)療保障行政部門以定點醫(yī)藥機構(gòu)貫徹落實醫(yī)療保障政策規(guī)定,、履行醫(yī)療保障服務協(xié)議以及規(guī)范使用醫(yī)?；鸬葹榭己藘?nèi)容，制定年度醫(yī)?？冃Э己酥笜?。醫(yī)保績效考核指標應當征求相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)意見并向定點醫(yī)藥機構(gòu)公布,。

　　醫(yī)?？冃Э己酥笜税凑沼凶≡悍盏亩c醫(yī)療機構(gòu)、無住院服務的定點醫(yī)療機構(gòu),、定點零售藥店等機構(gòu)類型分類設置,，對相同類別的定點醫(yī)藥機構(gòu)，按照統(tǒng)一標準進行考核,。

　　第六條 市醫(yī)療保障行政部門應當根據(jù)醫(yī)療保障政策以及年度醫(yī)療保障重點工作等實際情況,，對年度醫(yī)保績效考核指標進行動態(tài)調(diào)整,，調(diào)整時應當征求相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)意見,，并在每年3月31日前公布。

　　第七條 醫(yī)?？冃Э己斯ぷ鹘Y(jié)合考核指標特點可采取自查和考核相結(jié)合,、年度考核和日常考核相結(jié)合,、定性考核和定量考核相結(jié)合的方式開展。

　　第八條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應當在每年第一季度組織開展上一年度醫(yī)?？冃Э己斯ぷ?，并于每年3月31日前向定點醫(yī)藥機構(gòu)公示醫(yī)?？冃Э己私Y(jié)果，公示期為5個工作日,。

　　各定點醫(yī)藥機構(gòu)對考核結(jié)果有異議的,，可在公示期內(nèi)向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出書面復核申請。對復核結(jié)果仍有異議的,，可在收到復核結(jié)果5個工作日內(nèi)向市醫(yī)療保障行政部門申請二次復核,。

　　第九條 醫(yī)保績效考核滿分100分,，按照各定點醫(yī)藥機構(gòu)考核得分情況分為5個等次,，等次劃分如下：

　　（一）有住院服務的定點醫(yī)療機構(gòu),，得分在90分以上且得分排名前15%的,，為“好”等次；除已被評為“好”等次的機構(gòu)外,，得分在80分以上且得分排名前40%的,，為“較好”等次；除已被評為“好”和“較好”等次的機構(gòu)外,，得分在70分以上的,，為“合格”等次；得分在60分以上,，不足70分的,，為“基本合格”等次；得分不足60分的,，為“不合格”等次,；

　　（二）無住院服務的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店,，得分在90分以上且在相同類別機構(gòu)中得分排名前5%的,，為“好”等次；除已被評為“好”等次的機構(gòu)外,，得分在80分以上且在相同類別機構(gòu)中得分排名前30%的,，為“較好”等次；除已被評為“好”和“較好”等次的機構(gòu)外,，得分在70分以上的,，為“合格”等次；得分在60分以上,，不足70分的,，為“基本合格”等次；得分不足60分或者在相同類別機構(gòu)中得分排名后3%的,，為“不合格”等次,。

　　第十條 定點醫(yī)療機構(gòu)有下屬社區(qū)健康服務中心,、社區(qū)醫(yī)療服務站等（以下統(tǒng)稱下屬醫(yī)療機構(gòu)）的，按照該定點醫(yī)療機構(gòu)自身考核得分的70%及其下屬醫(yī)療機構(gòu)考核得分平均數(shù)的30%之和,，作為該定點醫(yī)療機構(gòu)的最終考核得分并確定考核等次,，下屬醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量少于5家的，最終考核得分調(diào)整為該定點醫(yī)療機構(gòu)自身考核得分的80%及其下屬醫(yī)療機構(gòu)考核得分平均數(shù)的20%之和,。下屬醫(yī)療機構(gòu)不單獨確定考核等次,。

　　第十一條 定點零售藥店作為法人組織代表自身以及各下屬零售藥店，與市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議的,，其考核得分為下屬零售藥店考核得分平均數(shù),，下屬零售藥店不單獨確定考核等次。

　　第十二條 本辦法第十條規(guī)定的有下屬醫(yī)療機構(gòu)的定點醫(yī)療機構(gòu)和第十一條規(guī)定的有下屬零售藥店的定點零售藥店（以下統(tǒng)稱所屬機構(gòu)）有下列情形之一的,，其考核等次按照下列規(guī)則調(diào)整：

　?。ㄒ唬┧鶎贆C構(gòu)納入考核的下屬醫(yī)療機構(gòu)或者下屬零售藥店數(shù)量在10家及以下的，有1家考核得分不足60分的,，該機構(gòu)不得評為“好”等次,；有2家及以上考核得分不足60分的，該機構(gòu)不得評為“較好”以上等次,；

　?。ǘ┧鶎贆C構(gòu)納入考核的下屬醫(yī)療機構(gòu)或者下屬零售藥店超過10家的，有超過5%的下屬醫(yī)療機構(gòu)或者下屬零售藥店考核得分不足60分的,，該機構(gòu)不得評為“好”等次,；有超過10%的下屬醫(yī)療機構(gòu)或者下屬零售藥店考核得分不足60分的，該機構(gòu)不得評為“較好”以上等次,。

　第三章 考核結(jié)果應用

　　第十三條 對醫(yī)?？冃Э己私Y(jié)果為“好”等次的定點醫(yī)藥機構(gòu)按照下列規(guī)定進行管理：

　　（一）年度清算時全額退還質(zhì)量保證金,；

　?。ǘ┯刑峁┳≡悍盏亩c醫(yī)療機構(gòu)，考核年度DIP專項考核系數(shù)確定為1.02,；

　?。ㄈ┛己四甓绕胀ㄩT診統(tǒng)籌支付結(jié)算標準提高2%；

　?。ㄋ模┩ㄟ^市醫(yī)療保障部門官方網(wǎng)站等渠道向社會宣傳“好”等次定點醫(yī)藥機構(gòu),；

　　（五）無其他違約情形的,，可以直接續(xù)簽醫(yī)療保障服務協(xié)議,。

　　第十四條 對醫(yī)保績效考核結(jié)果為“較好”等次的定點醫(yī)藥機構(gòu)按照下列規(guī)定進行管理：

　　（一）年度清算時全額退還質(zhì)量保證金,；

　?。ǘ┯刑峁┳≡悍盏亩c醫(yī)療機構(gòu)，DIP專項考核系數(shù)確定為1.01,；

　　（三）考核年度普通門診統(tǒng)籌支付結(jié)算標準提高1%,；

　?。ㄋ模o其他違約情形的，可以直接續(xù)簽醫(yī)療保障服務協(xié)議,。

　　第十五條 對醫(yī)?？冃Э己私Y(jié)果為“合格”等次的定點醫(yī)藥機構(gòu)按照下列規(guī)定進行管理：

　　（一）年度清算時全額退還質(zhì)量保證金,；

　?。ǘ┯刑峁┳≡悍盏亩c醫(yī)療機構(gòu)，DIP專項考核系數(shù)確定為1.00,；

　?。ㄈo其他違約情形的，可以直接續(xù)簽醫(yī)療保障服務協(xié)議,。

　　第十六條 對醫(yī)?？冃Э己私Y(jié)果為“基本合格”等次的定點醫(yī)藥機構(gòu)按照下列規(guī)定進行管理：

　　（一）年度清算時退還質(zhì)量保證金的80%,；

　?。ǘ┯刑峁┳≡悍盏亩c醫(yī)療機構(gòu)，DIP專項考核系數(shù)確定為0.99,；

　?。ㄈ└黝愥t(yī)保支付方式產(chǎn)生的結(jié)余留用和超支分擔金額按照正常核算值的80%支付；

　?。ㄋ模┲攸c監(jiān)控其醫(yī)保服務行為,，適當增加檢查稽核頻次；

　?。ㄎ澹┻B續(xù)兩年考核結(jié)果為該等次的,，結(jié)合本市定點醫(yī)藥服務的資源配置情況，可以不予續(xù)簽醫(yī)療保障服務協(xié)議,。

　　第十七條 對醫(yī)?？冃Э己私Y(jié)果為“不合格”等次的定點醫(yī)藥機構(gòu)按照下列規(guī)定進行管理：

　　（一）年度清算時不予退還質(zhì)量保證金,；

　?。ǘ┯刑峁┳≡悍盏亩c醫(yī)療機構(gòu)，DIP專項考核系數(shù)確定為0.98；

　?。ㄈ└黝愥t(yī)保支付方式產(chǎn)生的結(jié)余留用和超支分擔金額不予支付,；

　　（四）全面監(jiān)控其醫(yī)保服務行為,，增加檢查稽核頻次,；

　　（五）結(jié)合本市定點醫(yī)藥服務的資源配置情況,，可以不予續(xù)簽醫(yī)療保障服務協(xié)議,。

第四章 附 則

　　第十八條 各定點醫(yī)藥機構(gòu)應積極配合醫(yī)保績效考核工作的開展,，主動提供相關(guān)資料,，不得提供虛假材料。對提供虛假材料的定點醫(yī)藥機構(gòu),，不再進行醫(yī)?？冃Э己耍瑓⒄铡安缓细瘛钡却喂芾?。

　　第十九條 考核年度內(nèi)新增的定點醫(yī)藥機構(gòu)以及主動申請終止或者解除醫(yī)療保障服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu),，不納入當年醫(yī)保績效考核范圍,，參照“合格”等次管理,。

　　第二十條 考核年度內(nèi)，定點醫(yī)藥機構(gòu)因違反醫(yī)療保障相關(guān)法律,、法規(guī),、規(guī)章或者醫(yī)療保障服務協(xié)議約定，被中止,、終止或者解除醫(yī)療保障服務協(xié)議的,，不納入當年醫(yī)保績效考核范圍,，按照下列規(guī)則處理：

　?。ㄒ唬┍恢兄贯t(yī)療保障服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)，參照“基本合格”等次管理,；

　?。ǘ┍唤K止或者解除醫(yī)療保障服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)，參照“不合格”等次管理,。

　　第二十一條 本辦法所稱“以上”包括本數(shù),，“不足”、“超過”不包括本數(shù),。

　　第二十二條 國家,、廣東省關(guān)于醫(yī)保績效考核工作另有規(guī)定的，從其規(guī)定,。

　　第二十三條 本辦法自2025年1月1日起施行,，有效期3年。